关于加强本市社区健康服务促进健康城市发展的意见（节选）
发展目标
到2020年，健康理念深入社区，健康资源汇集社区，健康服务融入社区，依托社区卫生服务中心、社区文化活动中心、市民健身中心、社区学校等社区健康服务机构，融合政府、市场等各方资源，初步形成社区健康服务多元化供给格局，促进社区健康服务城乡统筹发展，建立基本完善的社区健康服务体系。初步实现居民拥有一个健康账户，连接一个统一的智慧平台，家庭医生签约服务覆盖每个家庭，居民在社区可享适宜、综合、连续的整合型健康服务，居民健康责任、健康意识与健康素养得到有效提升。打造健康社区，推进健康城市建设，促进社区居民健康水平和生活质量不断提升。
主要任务
建立社区健康服务清单制度。根据居民不同阶段基本健康服务主要需求，结合各类资源供给能力，确定由政府保障提供的社区健康服务项目，明确内容、实施路径与供给方式，纳入本市基本公共服务项目清单，涵盖卫生、养老、文化、体育、残疾人服务等领域，并定期向社区居民发布（该项目清单由相关部门另行印发）。社区健康服务项目根据需求与供给的变化，随本市基本公共服务项目清单同步动态调整。鼓励由各类社会资源提供社区居民的延伸性、个性化健康服务，建立多元化供给机制。
（二）加强社区医疗卫生服务
1.建立面向居民的健康账户。
完善本市居民电子健康档案信息化建设，逐步将社区居民在各类医疗机构就诊记录、各类社会健康管理机构服务记录、学生健康档案、体质监测数据，以及居民自我健康监测的记录融入居民电子健康档案，实现健康服务机构间的信息互联互通。加强居民电子健康档案应用。提升居民对自身健康档案的知晓率与利用度，促进电子健康档案成为居民全生命周期的健康账户。到2020年，初步实现居民人人拥有健康账户，逐步完善健康账户内容与应用，居民利用健康账户可知晓自我健康状况，可获悉健康教育知识，可享有家庭医生指导，可连接各类健康服务资源，可获得智能提醒、过程管理、结果监测等健康智能服务。
2.开展居民健康评估与全程健康管理。
在各街镇建设智慧健康小屋，整合社区卫生服务中心健康检测设备、体质检测站、社会健康检测机构等资源，畅通居民自我健康检测与获得健康指导渠道。开展对居民的个体健康评估。根据评估对社区人群进行科学分类，出具健康管理清单。到2020年，基本实现每个社区卫生服务中心均向居民提供健康评估服务，优先覆盖签约居民,使接受评估的居民可在健康账户中查阅个人健康管理清单。基于健康管理清单，根据健康人群、患病风险较高人群、患病人群及疾病恢复期人群等不同需求，以社区卫生服务中心为平台整合各类资源，以家庭为单位，提供有针对性的连续、全程健康管理服务。
3.强化对社区重点医疗卫生服务需求覆盖。
依托社区各类健康服务机构，整合政府及市场各类资源，优先满足居民社区重点医疗卫生服务需求，尤其在当前居民需求强烈、供给相对不足的方面予以重点加强，打造健康社区。
加强社区慢性病管理服务。优化疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务中心和社区居民“四位一体”慢性病防治模式，向社区居民提供融健康教育、风险评估、慢性病筛查、有序分诊、规范诊疗、随访干预为一体“医防融合、全专结合、全程有序”的慢性病健康管理服务。开展高血压、糖尿病、脑卒中(高危人群)、大肠癌等“社区筛查行动”，促进慢性病早诊早治。针对慢性病主要危险因素，开展控烟、限酒、营养、运动等综合健康干预。到2020年，本市高血压患者和糖尿病患者规范管理率达到80%以上。
加强社区心理健康服务。建立融合社区卫生服务中心、学校心理辅导室或心理咨询中心、社会心理咨询工作室为一体的社区心理健康服务网络。推进社区心理健康咨询点建设，到2020年，实现社区心理咨询点建设全覆盖。加强对老年人、妇女、儿童、残疾人、特殊职业人群、慢性病患者等重点人群的心理健康服务，提高早发现和早干预能力。依托公立精神卫生机构，整合社会心理咨询机构或心理咨询师资源，畅通居民获得心理健康服务渠道。在机关和企事业单位、学校、医疗机构及社区等场所，开展心理健康教育和健康促进活动，普及心理健康知识和技能，提供形式多样的心理健康服务，提升居民心理健康素养。
加强社区妇幼健康服务。注重医防融合，开展社区孕前保健教育、孕情监测、早孕建册、妊娠风险预警初筛、孕妇随访、产后家庭访视等服务。加强0-6岁儿童保健管理，强化“医教结合”，加强社区卫生服务中心对托幼机构业务指导，开展在园儿童健康监测及管理，定期监测儿童生长发育情况，并对膳食、运动、行为等进行干预指导。推进区域儿科联合体建设，通过开展“儿科强基层”项目，加强社区卫生服务中心全科医生儿科常见病、多发病诊治技能培训，提高社区卫生服务中心儿童保健和诊疗服务能力。
加强社区康复服务。加强社区卫生服务中心康复能力建设，开展适宜康复技术的遴选与推广。鼓励社会力量举办康复专科门诊部、诊所，开展居家康复服务，鼓励康复医师到社会力量举办的康复专科门诊部、诊所多点执业。加强社区残疾人康复服务，根据社区残疾人数量、类型和康复需求设立康复场所，依托社区卫生服务中心和残联康复机构组织开展残疾人康复指导、日常生活能力训练、康复护理、辅助器具适配等社区康复服务。鼓励引导残疾人及家庭成员参加社区康复服务，融入社区生活。
加强社区中医药服务。充分发挥中医药特色优势，不断完善中西医融合健康管理模式，推进中医药特色优势在慢性病综合防治、居民健康自我管理等工作中得到充分发挥。推进中医医联体和中医专科专病联盟建设，强化中医优势资源对家庭医生和社区卫生服务中心的支撑和技术辐射，持续提升社区中医药服务能力。发展社区中医特色康复服务。推进中医药与养老服务融合发展。大力传播中医药知识和易于掌握的养生保健技术方法，鼓励社会力量举办规范的中医养生保健机构，发展社区中医养生保健服务。
4.做实家庭医生签约服务。
基于“1 1 1”医疗机构组合签约，到2020年，基本实现家庭医生签约服务覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、高血压、糖尿病、结核病等慢性病、严重精神障碍患者、贫困人口和计划生育特殊家庭等签约重点人群。以家庭为单位，初步实现家庭医生签约服务覆盖本市所有家庭。逐步推进家庭医生首诊，推动建立分级诊疗体系，使社区居民的基本医疗服务需求通过家庭医生直接或转介服务在社区得到有效满足。规范家庭医生服务团队，在配备护士与公共卫生医生的基础上，将心理咨询师、临床药师、健康管理师、营养师、康复师、社工等纳入团队，通过购买服务方式为家庭医生配备助理，承担事务性工作任务。鼓励社区卫生服务中心建立家庭医生工作室等面向居民的服务载体，探索家庭医生通过多点执业方式参与各类社区健康服务，拓展服务范围，延伸服务场所，建立灵活多元的服务模式。推动社会办家庭医生服务发展，培育一批社会办全科诊所品牌，制订基于居民个性化需求、有特色的服务包，提供错时门诊、上门诊疗、居家康复护理等服务，满足居民个性化、延伸性的家庭医生服务需求。
5.加强社区诊疗服务。
推进区域医联体和专科医联体建设，强化医联体内优质专科诊疗资源对社区卫生服务中心的支撑。加大专科门诊、专家门诊资源向社区倾斜力度，在二三级医疗机构内，建立对家庭医生转诊签约居民“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院、优先会诊”的工作机制。推进远程会诊网络建设，促进区域检验、病理、影像、心电、消毒供应等资源整合，扩大优质医疗资源对社区尤其是农村地区辐射效应，提高居民在社区获得诊疗服务的同质化水平。完善社区医疗急救网络。开展“急救进社区”行动，在社区健康服务机构、居民活动较集中的社区公共场所，配备自动体外除颤仪。开展对居民急救知识和技能培训，在覆盖公安、消防、学校教师等人员的基础上，重点加强对居委干部、社区社工、志愿者、社会体育指导员等人员培训。强化居家、社区和机构中对医疗急救的智能预警与服务资源对接。加强社区内非法行医、非法采供血违法行为的排摸和巡查。
6.加强功能社区医疗卫生服务。
根据楼宇、企业园区、学校、机关事业单位等不同功能社区人群健康需求，针对功能社区人群年龄相对较年轻、活动相对集中等特点，充分依托所在地社区卫生服务中心与功能社区内设医疗机构，通过整合商业健康保险、社会健康服务机构等资源，利用信息化技术手段，将健康服务逐步延伸至功能社区。倡导功能社区各单位建立并完善员工健康管理制度和措施，营造有利于员工养成健康行为、保持健康身心的环境，引导员工掌握健康素养核心信息，建立健康生活方式。进一步强化职业病防治功能，完善职业病防治工作网络，预防职业病危害事故的发生。重点加强学校卫生服务和健康学校建设。深化“医教结合”，通过社区卫生服务中心医务人员“进校园”，加强对学生健康指导和常见病防控。完善学校年度健康体检制度，将学生健康档案纳入居民健康账户，逐步将家庭医生签约服务覆盖在校学生。
（三）加强社区健康老龄服务
1.发展社区托养与居家照护服务。
不断扩大养老服务供给，引导社区托养机构向嵌入式、多功能方向发展，到2020年，全市建成老年人日间照护机构、长者照护之家等社区托养机构1000家。发展综合照护模式，加快建设社区综合为老服务中心，到2020年，全市社区综合为老服务中心总量达到200家以上，提供“一站式”服务，统筹、链接各类社区为老服务资源。完善居家照护服务，重点聚焦老年人社区生活照护需求，完善助餐、助浴、助洁、助急、助行、助医等“十助”社区养老基本公共服务。培育发展专业化、连锁化、品牌化的专业养老服务组织，提高社区专业养老服务能力，满足广大老年人多样化、个性化的服务需求。
2.推动医养结合服务。
建立整合型老年医疗卫生服务体系，合理规划布局和调整老年医疗与护理机构。鼓励医疗机构与养老服务设施邻近设置或整合设置，支持养老机构设置医疗机构。以社区卫生服务中心为载体,吸引和利用社会力量参与,做实与养老机构、社区托养机构签约服务全覆盖，提供基本诊疗、公共卫生、康复、护理、家庭医生、技术指导与培训等服务。继续实施65岁以上老年人免费体检,为符合条件的老年患者设立家庭病床。全面推广医疗机构、养老机构与居家相衔接的安宁疗护服务，提高老年人生命晚期质量。
3.构建老年认知障碍照护的社区支持体系。
开展认知障碍友好社区建设试点，形成关注、关怀、关爱认知障碍老年人及家庭的良好环境。建立科学有效的老年认知障碍筛查标准。依托养老机构和社区托养机构，建立专业认知障碍照护专区。培育认知障碍照护的社区专业服务组织，开展社区干预，培养认知障碍评估、照护专业人才。
4.健全社区非正式照料体系。
发挥家庭成员潜力，借助志愿者、义工力量，为家庭自我照料“增能”，增进居家养老的基础性作用。实施“老吾老计划”，利用专业机构为护老者提供技能培训。继续组织“老伙伴计划”，基本形成低龄健康老年人对全市独居高龄老年人志愿服务的全覆盖。在农村地区推广“睦邻互助点”，发展“不离乡土、不离乡邻、不离乡音、不离乡情”的互助式养老，到2020年，全市建成2000个示范型睦邻点。
5.加强社区适老环境建设。
推进与老年人生活密切相关的公共设施和家庭的无障碍改造，实施扶手工程、电梯改装等为老辅助设施建设。通过政府支持、社会参与、家庭自助等方式，实施老年人家庭居室适老性改造。
（四）加强社区健康宣传教育
1.建立多层次的健康宣传教育体系。
依托社区学院、社区学校和居村学习点等三级办学网络，开展健康教育，倡导健康生活方式。加强学校健康教育，建设中小学健康教育课程资源库，加强健康教育师资队伍建设，开展经常性健康教育课外宣传、教育和实践等活动，向在校学生传播健康理念和知识，培养健康技能。将社区健康教育作为“市民修身行动”培训重要内容，通过“文化云”“教育网”等网络阵地，开展“健康修身”系列活动。联合高校、科普机构、医疗卫生机构，开发各类普及市民健康常识的读本、教材、微课。通过市民终身学习体验基地，建设一批以健康生活为主题的线上线下体验项目，满足居民亲身体验健康生活、科学养生的需求。
2.推动多渠道健康文化理念传播。
利用公益广告、小区宣传栏、电子屏、宣传册等方式，将健康文化传播延伸到小区、楼组、家庭。开展“六宣联动”，通过电视、广播、移动端等新闻媒体，利用影视院线公益广告、公益播报等渠道，全面宣传社区健康知识与服务。丰富活动载体，开展社区健康主题实践活动。以“世界卫生日”“世界家庭医生日”“文化和自然遗产日”等健康相关节日为契机，深化社区健康理念传播。以“我们的节日”为载体，弘扬中华优秀传统文化，推广应用传统医药类非物质文化遗产，传播健康理念，将社区健康融入居民生活。
3.加强居民自我健康管理。
鼓励社区居民参与居民健康自我管理小组，不断扩大居民健康自我管理活动的覆盖范围和受益人群。推进健康自我管理活动多元化、规范化发展。建立发展慢性病、多发病等社区专病自我管理小组，引导社区卫生服务中心家庭医生、社会体育指导员主动参与指导小组活动。开展“全民健康生活”行动，倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，提升全体居民健康意识、健康素养与自我管理能力。打造一批传播健康生活理念的居民学习团队，培养健康团队骨干，培育健康生活宣传达人。推进健康家庭建设，引导家庭成员践行健康文明的生活方式。探索居民自我健康管理积分奖励制度，居民健康账户中健康积分记录，可兑换健康相关服务或产品，激励居民主动做好自我健康管理。到2020年，居民健康素养水平达到28%以上。
（五）加强社区体育健身服务
1.改善社区体育健身环境。
融合体育、卫生健康、教育、文化旅游、绿化市容等部门的社区资源，合理布局全民健身设施，提升服务功能，重点建设一批社区市民健身中心、市民球场、市民健身步道等场地设施，到2020年，全市街镇中社区市民健身中心覆盖率达到40%。积极推动各级各类公共体育设施免费、公益开放、错时开放，符合条件的学校体育设施开放率不低于86%，引导学校体育设施增加夜间开放时间，满足不同人群不同时段的健身需求。在公园绿地内融合体育、健身等活动功能，新建改建一批市民健身步道和球场。原则上，新建公园绿地应有10%的面积用于健身体育活动区，已建公园30%的面积可用于市民健身。到2020年，全市人均体育场地面积达到2.4平方米。
2.加强科学健身指导。
倡导“社区主动健康”理念，着力提升居民健身素养，广泛开展“你点我送”社区体育服务配送，开展健身技能和健身知识培训，推广优秀健身方法。推广“体医结合”，将运动处方与运动干预纳入高血压、糖尿病、肥胖等慢性病防控与康复范畴。积极发展“体育 ”，推动体育与健康、养老等融合，整合各类体育社会组织资源，发挥社区、社会组织和专业社工合力，满足居民个性化、专业化、多样化的体育健身需求。
3.促进社区居民积极参与体育健身。
针对青少年人群，构建“学校、社区、家庭”三位一体发展模式，建设300所以上青少年体育俱乐部。建设青少年校外体育中心，打造青少年体育运动品牌。针对在职人群，推广楼宇体育、园区体育，在功能社区内开辟体育健身活动场地，大力发展互联网健身市场。针对老年人群，加强社区养老服务设施与社区体育设施的功能衔接，开发针对不同体质状况老年人的专门健身项目。到2020年，居民经常参加体育锻炼的人数比例达到45%，体质达标率达到96%。
（六）加强社区健康环境打造
1.不断优化社区生活环境。
以农村垃圾污水处理和城市环境卫生薄弱地段整治为重点，持续深入开展整洁行动。加强农贸市场、城中村、老旧小区、背街小巷、交通集散地、公路沿线卫生死角等的动态化、长效化管理。实施以环境治理为主的病媒生物综合预防控制策略，预防控制病媒生物孳生，为城乡居民创造更加卫生宜居的社区生活环境。在社区推行垃圾分类收集处理和资源回收利用，逐步实现垃圾处理减量化、资源化、无害化。
2.完善社区绿化生态环境。
全市每年新建绿地1000公顷以上，绿道200公里以上，推进外环绿道、黄浦江滨江绿道建设，积极推进“口袋公园”建设。到2020年，全市人均公园绿地面积8.5平方米以上，90%以上公园实现免费开放，80%以上公园实现延长开放，为居民营造更好的生态环境，提供更多的社区游憩活动空间。
3.保障社区健康安全环境。
加强食品安全风险交流和公众科普教育，开展与社区居民营养健康密切相关的食源性疾病防控知识、食品安全标准、食品营养健康知识、合理膳食与营养等多层次宣传。到2020年，本市各街镇至少建成一家食品安全科普站，各区至少建成一家市级食品安全示范科普站。强化对二次供水设施管理单位日常监管，保障社区居民饮水安全。提升道路交通设计规划、建设和管养水平，在居住社区完善慢行交通设施，保障慢行交通通行空间和通行安全。在社区完善交通无障碍设施建设，保障残疾人出行便利。继续完善依法控烟工作机制，倡导公众养成健康文明的“无烟”生活方式，到2020年，本市成人吸烟率不高于20%。
（七）加强互联网 社区健康服务建设
1.实现社区各类健康数据的汇集与融合。
建立跨部门密切配合、统一归口的健康相关数据共享机制。探索社会化健康医疗数据信息互通，推动实现健康相关数据在卫生大数据中心的集聚与融合，为社区健康服务提供基础性支撑。
2.建立面向居民的社区健康服务智慧平台。
依托“上海健康云”，整合各类社区健康服务机构以及社会资源，链接居民和医生、医疗卫生机构与其他健康相关机构，打造“健康服务 互联网”公益公共服务统一入口，成为面向居民的社区健康服务智慧平台，居民可便捷获得线上个性化精准的健康档案查询、健康咨询、预约转诊、家庭医生签约、疾病随访管理等服务（该项目清单由相关部门另行印发），使居民与社区健康服务紧密衔接。
3.加快大数据、人工智能在社区健康服务中的应用。
通过大数据、人工智能，提升健康评估、疾病监测、健康照护等服务能力，探索建立智能决策服务辅助系统，有效提升社区首诊与精确转诊水平。探索社区诊疗服务资源与“互联网 ”的结合，建立线上与线下集合，家庭、社区、医院为一体的服务模式。利用可穿戴设备、智慧平台等途径，推广居家健康服务应用，促进对居民自我健康管理的智能提醒，引导居民养成良好健康素养与习惯。